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Introduction

Le troisième Plan National Santé Environnement (PNSE) a pour ambition d’établir une feuille de route gouvernementale pour réduire l’impact des altérations de notre environnement sur notre santé. Il permet de poursuivre et d’amplifier les actions conduites par les deux précédents PNSE dans le domaine de la santé environnementale.

Selon la définition proposée par le bureau européen de l’Organisation mondiale de la Santé (OMS) en 1994 lors de la conférence d’Helsinki, « la santé environnementale (environmental health) comprend les aspects de la santé humaine, y compris la qualité de la vie, qui sont déterminés par les facteurs physiques, chimiques, biologiques, sociaux, psychosociaux et esthétiques de notre environnement. Elle concerne également la politique et les pratiques de gestion, de résorption, de contrôle et de prévention des facteurs environnementaux susceptibles d’affecter la santé des générations actuelles et futures ».

L’impact de la dégradation de l’environnement sur la santé humaine est à la fois une des préoccupations majeures de santé publique et un thème écologique central, et la formule de l’OMS, « Environnement d’aujourd’hui, santé de demain » qui semble relever d’une évidence se révèle en réalité complexe.

C’est à la suite de la conférence interministérielle de Londres en 1999, puis celle de Budapest en 2004, organisées par l’OMS, et en cohérence avec la stratégie en santé environnement élaborée par la Commission européenne (SCALE), que le premier Plan National Santé Environnement (PNSE1) 2004-2008 avait été adopté ; il s’appuyait sur le rapport d’une commission d’orientation et était construit sur une approche intégrée et globale de l’ensemble des polluants et milieux de vie pour répondre aux enjeux de prévention des principaux risques sanitaires environnementaux. L’ampleur et la complexité de la thématique relative aux liens entre la santé et l’environnement, ainsi que les attentes et interrogations qu’elle suscite de nos concitoyens, sont telles que l’élaboration d’un PNSE, sa déclinaison en régions et sa mise à jour tous les cinq ans ont été inscrites dans le code de la santé publique.

Enfin, la Charte de l’environnement de 2004 indique, dans son article 1, que « chacun a le droit de vivre dans un environnement équilibré et respectueux de la santé ».

Le deuxième PNSE adopté en juin 2009, fruit d’une importante concertation, s’est basé sur les conclusions d’un groupe de travail constitué d’élus, de représentants associatifs, des salariés et des entreprises, ainsi que d’experts et de l’Etat. Il s’articulait sur deux grands axes : la réduction des expositions responsables de pathologies à fort impact sur la santé et la réduction des inégalités environnementales, en cohérence avec d’autres plans (plan cancer, plan Santé Travail et plan National Nutrition Santé). Ses objectifs ont été pour la plupart repris dans la « déclaration de Parme » en mars 2010, qui a été adoptée, 6 ans après celle de Budapest, par les ministres de la santé et de l’environnement des 53 pays de la zone Europe de l’OMS. En septembre 2011, l'Assemblée générale des Nations unies à New York a adopté par consensus une résolution sur la prévention et la maîtrise des maladies non transmissibles.

Aujourd’hui, il s’agit de bâtir le troisième plan qui couvrira la période 2015-2019. Venant après 10 ans d’actions destinées à la prévention des risques pour la santé liés à l’environnement, il devra permettre de consolider les progrès déjà accomplis mais aussi de proposer une nouvelle approche de la santé environnementale, à la fois plus forte, plus positive et plus ancrée sur les territoires mais aussi intégrant le développement de nouveaux concepts scientifiques et plus particulièrement celui d’exposome. C’est pourquoi la notion d’« exposome » apparue récemment pour définir ces expositions complexes qui rendent mieux compte de la réalité a été intégrée dans le PNSE3 au chapitre II.

Elle implique un changement de paradigme et de prendre en considération toutes les sources de pollution ou d’exposition susceptibles de concourir à l’altération de la santé des individus, à la fois en considérant la totalité des voies d’exposition à un polluant ou une nuisance et, quand c’est possible, leurs interactions entre polluants. La nouveauté de la notion d’exposome est de s’appliquer à l’atteinte au niveau des organes cibles en intégrant les mécanismes de toxicité associés et la réponse biologique globale. Elle fait le lien entre une approche par milieu et une approche par pathologie.

Au regard des connaissances acquises, on peut considérer que la santé humaine dépend de deux grandes composantes : le génome et l’exposome. Il y a bien entendu une relation entre les deux. Il y a eu beaucoup d’efforts consacrés au génome avec de réels succès. Malgré tout, les étiologies de nombreuses pathologies ne sont toujours pas connues. Il est temps à présent de consacrer des efforts encore plus importants sur le rôle de l’exposome.

Le défi est d’affronter des problématiques sanitaires et environnementales particulièrement complexes, du fait notamment de la multitude des paramètres à prendre en compte. Que les risques soient avérés ou suspectés, il est de notre responsabilité, pour assurer l’avenir des générations futures, de mettre en oeuvre des mesures de prévention ou de précaution visant à réduire les sources de nuisances et diminuer l’exposition des populations.

Relever ce défi nécessite de mobiliser toute la puissance publique, au travers de l’ensemble des politiques publiques (énergie, aménagement, urbanisme, transports, industrie, recherche, agriculture, etc.). La mise en oeuvre du PNSE3 nécessitera d’agir sur différents leviers, en particulier la prévention collective (dont la réduction des pollutions) et la prévention individuelle (avec entre autres la question de l’information). Parmi les différentes politiques concernées, un effort important dans le domaine de la recherche est nécessaire pour améliorer nos connaissances sur l’impact de l’environnement, au sens large du terme, sur la santé humaine. Cette action est essentielle pour évaluer la fraction attribuable au facteur environnemental pour certaines pathologies. En effet, bien que les données sanitaires soient suffisamment inquiétantes pour qu’il y ait une réelle prise de conscience politique et citoyenne sur les risques en santé environnementale, ces derniers sont parfois difficiles à mettre en évidence pour plusieurs raisons :
- Les facteurs environnementaux sont des co-facteurs pouvant influer sur l’état de santé. Il n’y a pas, le plus souvent en l’état actuel de nos connaissances, de spécificité des effets liés à l’environnement et ce qu’on observe peut être induit par plusieurs causes ;
- Nous sommes exposés à une multitude de substances parfois mal connues et les effets combinés sont scientifiquement difficiles à appréhender ;
- Les effets sur la santé surviennent souvent à long terme, il y a un décalage entre l’exposition au risque et le déclenchement d’une pathologie ;
- La durée et la fenêtre de l’exposition (grossesse, enfance, etc.) sont des paramètres qui peuvent fortement conditionner la survenue de pathologies ;
- Il existe une différence de sensibilité individuelle, du fait notamment de la génétique.

La question de la transmission intergénérationnelle se pose également pour certaines substances.

Toutes ces raisons font que la question de la fraction attribuable d’une pathologie à un facteur de risque, est souvent l’objet de controverse. Il peut même arriver que ce soit le lien causal lui-même qui soit discuté. Dans ces derniers cas, l’incertitude ne doit pas conduire à l’inaction.

Le PNSE3 n’est pas un plan autonome mais se place au croisement des politiques publiques en matière de santé et d’environnement. Il interfère avec plusieurs politiques publiques existantes ayant pour objet la réduction des facteurs de risques environnementaux, en particulier celles concernant les émissions de polluants dans l’air (PREPA) et dans l’eau (plan micropolluants), la gestion des sols pollués, l’exposition au bruit, au radon (plan radon)..., mais également avec celles portant sur d’autres facteurs tels que les pathologies (plan cancer), le travail (plan santé travail) ou l’alimentation (programme national nutrition santé). Contrairement au précédent PNSE, le troisième PNSE comprend plusieurs actions en lien avec la qualité de l’alimentation.

Ce plan a été établi en lien avec les autres démarches structurantes du domaine santé environnement, notamment :
- La stratégie nationale de santé ;
- La stratégie nationale de recherche ;
- La stratégie nationale pour la biodiversité et les programmes associés (plan nature en ville, plan zones humides, etc.) ;
- Le plan Ecophyto, le plan micropolluants (2010-2013 et le futur), le plan cancer 3 (2014-2018), le futur plan santé travail 3 (2015-2019), la stratégie nationale sur les perturbateurs endocriniens, le plan qualité de l’air intérieur, le plan national de réduction des émissions de polluants atmosphériques, le programme national nutrition santé ;
- Le troisième plan chlordécone ;
- Le plan national d’adaptation au changement climatique, en effet la question du changement climatique, de ses impacts sanitaires est un enjeu important qu’il faut désormais aussi prendre en compte.

Ce troisième PNSE témoigne de la volonté du gouvernement de réduire autant que possible et de façon la plus efficace les impacts des facteurs environnementaux sur la santé afin de permettre à chacun de vivre dans un environnement favorable à la santé. Il s’articule autour de 4 grandes catégories d’enjeux :
- Des enjeux de santé posés par les pathologies en lien avec l’environnement ;
- Des enjeux de connaissance des expositions et des leviers d’action ;
- Des enjeux de recherche en santé environnement ;
- Des enjeux pour les actions territoriales, l’information, la communication et la formation.


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