(Site circulaires.legifrance.gouv.fr)
NOR : AFSP1412088N
La ministre des affaires sociales et de la santé
à
Pour mise en œuvre :
- Mesdames et messieurs les Directeurs généraux des Agences régionales de santé (ARS)
Pour information :
- Mesdames et messieurs les Préfets de région et de département
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Date d'application : immédiate |
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Classement thématique : santé-environnementale.
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Catégorie : Directives adressées par le ministre aux services chargés de leur application, sous réserve, le cas échéant, de l'examen particulier des situations individuelles.
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Résumé : la présente note d’information a pour objet de transmettre aux Agences régionales de santé (ARS) ainsi qu’aux services de l’Etat concernés le guide du Haut conseil de la santé (publique) pour l’investigation et l’aide à la gestion sur le risque lié aux légionelles. La légionellose est une infection respiratoire sévère liée à une exposition et une contamination par les légionelles, qui sont des bactéries ubiquistes de l’environnement et qui prolifèrent dans certaines installations à risque. Le guide a pour objectif l’actualisation des connaissances ainsi que la définition des modalités d’interventions et d’investigations, notamment en présence de cas de légionellose. |
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Mots-clés : Légionelles, légionellose, prévention, investigation de cas, gestion des risques, guide
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Textes de référence :
- Code de la santé publique, notamment ses articles L. 1321-1, L. 1321-4, L 3113-1, R. 1321-1, R. 1321-55, R. 1321-61, R 3113-1 à R 3113-5, D 3113-6 ;
- Décret n° 2013-1205 du 14 décembre 2013 modifiant la nomenclature des installations classées ;
- Arrêté du 30 novembre 2005 modifiant l'arrêté du 23 juin 1978 relatif aux installations fixes destinées au chauffage et à l'alimentation en eau chaude sanitaire des bâtiments d'habitation, de bureaux ou locaux recevant du public ;
- Arrêté du 1er février 2010 relatif à la surveillance des légionelles dans les installations de production, de stockage et de distribution d'eau chaude sanitaire ;
- Arrêté du 14 décembre 2013 relatif aux prescriptions générales applicables aux installations relevant du régime de l'enregistrement au titre de la rubrique n° 2921 de la nomenclature des installations classées pour la protection de l'environnement ;
- Arrêté du 14 décembre 2013 relatif aux prescriptions générales applicables aux installations relevant du régime de la déclaration au titre de la rubrique n° 2921 de la nomenclature des installations classées pour la protection de l'environnement.
- Circulaire DGS/SD7A/SD5C-DHOS/E4 n° 2002/243 du 22 avril 2002 relative à la prévention du risque lié aux légionelles dans les établissements de santé ;
- Circulaire DGS n° 2002/273 du 2 mai 2002 relative à la diffusion du rapport du Conseil supérieur d'hygiène publique de France relatif à la gestion du risque lié aux légionelles
- Circulaire DHOS/E4/DGS/SD7A/2005/417 du 9 septembre 2005 relative au guide technique sur l'eau dans les établissements de santé ;
- Circulaire DGS/SD7A/DHOS/E4/DGAS/SD2/2005/493 du 28 octobre 2005 relative à la prévention du risque lié aux légionelles dans les établissements sociaux et médico-sociaux d'hébergement pour personnes âgées ;
- Circulaire DGS/EA4/2010/289 du 27 juillet 2010 relative à la prévention des risques infectieux et notamment de la légionellose dans les bains à remous (spas) à usage collectif et recevant du public ;
- Circulaire DGS/EA4/2010/448 du 21 décembre 2010 relative aux missions des Agences régionales de santé dans la mise en œuvre de l'arrêté du 1er février 2010 relatif à la surveillance des légionelles dans les installations de production, de stockage et de distribution d'eau chaude sanitaire ;
- Instruction N° DGS/EA/2011/406 du 26 octobre 2011 relative aux missions des Agences régionales de santé (ARS) dans le domaine de la santé environnementale ;
- Instruction N°DGS/CORRUSS/2012/432 du 21 décembre 2012 relative au signalement par les ARS d’événements sanitaires au niveau national dans le cadre du déploiement du système d'information sanitaire des alertes et crises dénommé SISAC.
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Circulaire abrogée : Circulaire DGS/SD5C/SD7A/DESUS/2005/323 du 11 juillet 2005 relative à la diffusion du guide d’investigation et d’aide à la gestion d’un ou plusieurs cas de légionellose. |
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Diffusion : Etablissements sanitaires, notamment ceux disposant de service d’hospitalisation à risque (soins intensifs, réanimation, urgences, pneumologie etc.), selon un plan de diffusion laissé au choix de l’ARS |
I. Contexte
La légionellose est une infection respiratoire sévère provoquée par les légionelles, bactéries du genre Legionella, qui se développent dans les milieux aquatiques naturels ou artificiels. Les légionelles peuvent contaminer les individus lorsque ceux-ci sont exposés à des aérosols d’eau issus de milieux où la bactérie a proliféré. Le nombre de cas annuel est variable, avec 1262 cas de légionellose notifiés en France en 2013 et un maximum de 1540 cas en 2010. La létalité a été de 12.2% en 2013 (données de l’Institut de veille sanitaire, InVS).
Devant tout cas de légionellose déclaré, l’ARS procède à l’analyse de la déclaration obligatoire (DO) et à une enquête épidémiologique, qui selon les situations peut avoir un volet environnemental. Devant des cas groupés de légionellose, des actions spécifiques sont à mener, notamment en matière de contrôle et d’information. En outre, lorsque des épidémies de légionellose surviennent, il revient à l’ARS, en lien avec les services de l’Etat, d’engager sans délai un plan d’actions avec plusieurs composantes – épidémiologie, enquête environnementale, communication – afin d’identifier et maîtriser la source de contamination et limiter les conséquences sanitaires pour la population.
Au vu des nouvelles données scientifiques et épidémiologiques disponibles et des évolutions réglementaires et institutionnelles, le Haut conseil de la santé publique (HCSP) a actualisé les recommandations relatives à l’investigation et à la gestion d’un ou de plusieurs cas de légionellose, au travers d’un guide qui remplace celui publié en 2005 par le Conseil supérieur d’hygiène publique de France (CSHPF). Il répond à un besoin de disposer d’un document de référence pour orienter et préciser les modalités d’interventions et d’investigations en présence de cas de légionellose. Il s’inscrit dans l’objectif d’amélioration de l’investigation des agrégats de cas de légionellose et de prévention de la survenue de cas de légionellose, tel qu’inscrit dans l’action 30.1 du Plan national santé-environnement (PNSE) 2.
II. Focus sur les dispositions réglementaires et les expositions à risque
L’évolution annuelle du nombre de cas de légionellose est tributaire notamment de la qualité du système de surveillance et d’autres facteurs anthropiques tels que le grand nombre d’installations qui présentent potentiellement des risques. Il faut citer en premier lieu les installations de refroidissement par dispersion d’eau dans un flux d’air (notamment certaines tours aéro-réfrigérantes équipant les bâtiments tertiaires climatisés et les sites industriels). Ces installations peuvent être à l’origine d’une dispersion des légionelles dans un rayon de plusieurs centaines de mètres à plusieurs kilomètres autour de la source ; les dispositions réglementaires opposables sont celles prévues par arrêtés du 14 décembre 2013. On rappellera par exemple que les épidémies survenues au cours de l’hiver 2003-2004 dans le Pas-de-Calais (83 cas, 19 décès) et au cours de l’été 2006 à Paris autour de la gare d’Austerlitz (29 cas, 3 décès) ont été reliées à l’exploitation de ces installations. On citera ensuite les réseaux d’eau chaude sanitaire (ECS) collectifs et les bains à remous. Ces installations peuvent être à l’origine d’une dispersion des légionelles, au niveau du point d’usage, dans un rayon limité à plusieurs mètres autour de la source. Les dispositions réglementaires opposables sont celles prévues notamment par arrêté du 1er février 2010 et circulaires du 27 juillet 2010 et 21 décembre 2010. En France, 12 à 13% des cas de légionellose déclarés en France sont reliés à la fréquentation d’établissements hôteliers et donc potentiellement à ce type d’installations.
Dans ces textes, les seuils d’alerte au-delà desquels des actions correctives doivent être engagées par les exploitants sont définis selon l’espèce pathogène Legionella pneumophila, tenant compte des conclusions à ce sujet du rapport d’expertise publié en 2011 par l’Agence nationale de sécurité sanitaire de l’alimentation, de l’environnement et du travail (Anses) sur les méthodes de détection et de dénombrement des Legionella dans l’eau. D’autres installations présentent des risques de contamination et les investigations peuvent porter par exemple sur les appareils d’oxygénothérapie ou de lutte contre l’apnée du sommeil, ou la brumisation d’eau. Par ailleurs, si la réglementation existante vise principalement les établissements recevant du public (ERP), l’exposition aux légionelles peut également concerner l’habitation. Aussi, en présence de contamination des parties collectives d’un réseau d’eau sanitaire d’un bâtiment d’habitation collectif, les mesures de gestion à suivre devront se baser sur celles relatives aux ERP telles que mentionnées dans le guide.
III. Présentation du guide du HCSP
Le guide joint en annexe de la présente note d’information revêt la forme d’un ensemble de 10 fiches thématiques et de 6 annexes proposant des réponses détaillées sur les différents aspects du risque lié aux légionelles (épidémiologiques, biologiques, environnementaux et techniques). Il informe de la conduite à tenir pour mener à bien les investigations et la gestion des cas isolés ou groupés de légionellose, y compris les enquêtes environnementales et la communication. En outre, il rappelle le système de surveillance de la légionellose en France, les modalités d’intervention et la coordination des différents services et précise la place des ARS dans le processus d’alerte lors du signalement de cas de légionellose. Il est rappelé que les ARS doivent transférer à l’InVS l’ensemble des notifications reçues issues des partenaires impliqués dans la surveillance. Conformément à l’instruction de la DGS du 21 décembre 2012, toute situation sanitaire particulière ou inhabituelle doit être signalée au Département des urgences sanitaires (DUS) de la DGS ; il peut s'agir par exemple de cas groupés de légionellose contractés en France ou à l’étranger, d'une source d’exposition aux légionelles nécessitant une information de personnes résidant à l'étranger, ou de situations présentant un risque juridique ou médiatique important.
La communication autour des cas de légionellose peut être faite afin de sensibiliser notamment les professionnels de santé au diagnostic de légionellose. Celle-ci pourra être renforcée à l’approche de la saison estivale, période propice aux cas de légionellose (environ 50% des cas de légionellose sont déclarés sur les 4 mois de juin à septembre). Il convient aussi d’informer la population potentiellement exposée à une source de contamination, le plus rapidement possible, en particulier lors des cas groupés. Le document propose en annexe des exemples de communication.
Ce guide est principalement destiné aux personnels de santé publique et de santé-environnementale des ARS, aux services de l’inspection des installations classées et à l’ensemble des personnels impliqués dans les investigations épidémiologique et environnementale des cas de légionellose à qui vous pourrez diffuser ce document.
Ce guide est téléchargeable depuis le site Internet du ministère chargé de la santé (adresse Internet : www.sante.gouv.fr, rubrique santé, dossier légionellose).
Je vous serai obligé de me faire part des difficultés que vous pourriez rencontrer dans son utilisation.
Pour la ministre et par délégation,
Le directeur général de la santé,
Professeur Benoît VALLET
Annexe : Guide d’investigation et d’aide à la gestion sur le risque lié aux légionelles
